ریاست محترم
با سلام و عرض ادب
احتراما به استحضار می‌رساند:
شادروان….فرزند….مورث قانونی در تاریخ (روز/ماه/سال)در محل اقامت دائمی‌خود در….درگذشته اند و اینجانب….به شماره شناسنامه…..و خوانده/خواندگان به ترتیب به شماره‌های شناسنامه…. ورثه حین الفوت می‌باشیم که گواهی انحصار وراثت صادره به شماره…..مورخ(روز/ماه/سال)صادره از شعبه …. مجتمع شماره…. شورای حل اختلاف شهر تهران مستند قانونی وراثت می‌باشد. نظر به این که لازم است ما ترک صورت برداری گردد و بیم حیف و میل آن تا قبل از صورت برداری می‌رود. فلذا به استناد مواد 167،175،206،300 و 317 قانون امور حسبی صدور قرار مهر و موم ترکه و سپس تحریر و صورتبرداری و تقسیم آن فیمابین ورثه طبق گواهی انحصار وراثت فوق الذکر مورد استدعاست.
