اظهار کننده
نام....................... نام خانوادگی..................... شغل................... آدرس...........................
مخاطب
نام.................. نام خانوادگی....................... حتی الامکان شغل و آدرس وی......................
موضوع اظهارنامه استرداد ثمن
مخاطب محترم
مستنداً به ماده 156 قانون آیین دادرسی مدنی مراتب ذیل رسماً و قانوناً خدمت شما اعلام می‌‌دارد، بموجب خط قرارداد شماره ................ مورخ ........... مبادرت به فروش یک واحد آپارتمان دارای پلاک ثبتی ............... واقع در ............... به قیمت ............... به شما نموده و قرار بر این بود که در مورخ ............ مبلغ ............. تومان از بابت الباقی ثمن پرداخت نمایید و لکن متأسفانه تاکنون از انجام تعهد خود استنکاف ورزیده‌اید. علی‌هذا با توجه به شرح ماوقع طرف مدت چهل و هشت ساعت نسبت به پرداخت ثمن اقدام نمایید. درغیراین‌صورت مسئول عواقب قانونی آن خواهید بود.
