اینجانب [نام و نام خانوادگی]، متولد [تاریخ تولد]، با آگاهی کامل از اهمیت اخلاق حرفه‌ای و تعهد به ارزش‌های [نام سازمان یا شرکت]، متعهد می‌گردم که در طول مدت همکاری خود با این سازمان، به اصول اخلاقی زیر پایبند باشم:
.رعایت کامل قوانین و مقررات داخلی سازمان
.حفظ اسرار تجاری و اطلاعات محرمانه سازمان
.پرهیز از هرگونه رفتار خلاف قانون و اخلاق
.احترام به حقوق همکاران و ارباب‌رجوع
.انجام وظایف محوله به بهترین نحو ممکن
.... (اضافه کردن سایر اصول اخلاقی مورد نظر)
در صورت تخلف از هر یک از مفاد این تعهدنامه، آمادگی پذیرش مسئولیت‌های ناشی از آن را داشته و متعهد می‌شوم که... [در این قسمت می‌توانید عواقب احتمالی تخلف را ذکر کنید، مانند توبیخ، اخراج، پرداخت خسارت و ...].
تاریخ: امضا:
[نام و نام خانوادگی]
