اینجانب [نام و نام خانوادگی]، متولد [تاریخ تولد]، با توجه به توافقات انجام شده با [نام طرف مقابل]، متعهد می‌گردم که از تاریخ [تاریخ] به بعد، از هرگونه مزاحمت، تهدید، توهین، نشر اکاذیب و یا هرگونه عمل دیگری که موجب آزار و اذیت روحی و روانی [نام طرف مقابل] گردد، خودداری نمایم.
در صورت تخلف از مفاد این تعهدنامه، آمادگی پذیرش مسئولیت‌های قانونی و پرداخت کلیه خسارات وارده را دارم.
تاریخ: امضا:
[نام و نام خانوادگی]
