ریاست محترم دادگاه عمومی‌و انقلاب شهرستان……….
با سلام و عرض ادب
به استحضار می‌رساند خوانده محترم .....فقره چک صیاد به شماره‌های : ........... وبه شماره سری وسریال .......... در تاریخ سر رسید ............ به مبلغ ............ ریال به عهده بانک ...... شعبه .. ... شهر .... در وجه موکل صادر نموده است .که با مراجعه به بانک محال علیه به علت عدم موجودی کافی در حساب صادر کننده با صدور گواهی عدم پرداخت چک فوق الذکر برگشت خورده و تاکنون نیز خوانده نسبت به ادای دین خود اقدام ننموده است .
حال با تقدیم این دادخواست و به استناد ماده ۲۳ قانون صدور چک با اصلاحات ۹۷ تقاضای صدور اجرائیه علیه خوانده نسبت به وجه چک و تمام خسارت‌های قانونی وحق الوکاله وکیل مورد استدعاست.
