ریاست محترم
دادگاه خانواده .........
با سلام و احترام
احتراما به استحضار جنابعالی می‌رسانم که اینجانب .......... فرزند........... به کد ملی ............ و شماره شناسنامه ................ با آقای ......... فرزند ................. به کد ملی ............. در دفتر رسمی‌ازدواج و طلاق شماره ........... در تاریخ ....../......../....... عقد نکاح دائم نمودیم که ثمره ازدواج ما فرزند دختری/ پسری به نام ............ به کد ملی ............. می‌باشد.
اینجانب و آقای ......... در تاریخ ...../....../...... از یکدیگر طلاق گرفتیم.
بعد از طلاق و با توجه به شرایط سنی دخترم، دادگاه حضانت او را به پدرش داد. با توجه به این که ایشان اعتیاد داشته و از نظر روحی و روانی سالم نمی‌باشند؛ (گواهی پزشکی قانونی ارائه شده) صلاحیت لازم برای نگه داری دخترمان را ندارد.
فلذا از قاضی محترم تقاضا می‌کنم با توجه به مدارک پیوست شده به دادخواست (گواهی پزشکی قانونی، استشهادیه)، تحقیقات و بررسی لازم صورت گرفته و صدور حکم مبنی بر سلب حضانت فرزند از ایشان (آقای ...) و صدور حکم حضانت به نام اینجانب ............. را لحاظ فرمایید.
با تشکر و تجدید احترام
نام ونام خانوادگی خواهان و امضاء
