دادستان محترم عمومی‌و انقلاب شهرستان
با عرض سلام و ادب
اینجانب طی قرارداد ... در تاریخ ...، ... خود را بملغ ... به شخصی به نام ... واگذار نموده ام که مشتکی عنه مبلغ ... را نقدا پرداخت کرده اند و در ازای باقی مانده‌ی آن تعداد ... فقره چک به مبلغ ... ریال به شماره‌ی ... که در وجه اینجانب بر عهده‌ی بانک ... صادر شده بود تحویل گرفتم. متاسفانه زمانی که در تاریخ ... برای وصول وجه چک به بانک ... شعبه‌ی ... مراجعه نمودم متوجه جعلی بودن چک شدم . لذا با عنایت به شرح فوق و با توجه به ادله‌ی اینجانب شامل سند ... و شهادت شهود و ...، همچنین با وجود این که فعل ارتکابی مشتکی عنه از مصادیق ماده‌ی 525 قانون مجازات اسلامی‌تعزیرات و مجازات بازدارنده می‌باشد تعقیب و مجازات ایشان مورد استدعا است. و همچنین با عنایت به خسارات وارده به بنده که مبلغ ... ریال است بدوا تقاضای صدور و اجرای دستور تعمین خواسته را دارم.
