به نام خدا
استشهادیه
اینجانب………… فرزند ……..به شماره ملی………. به آدرس………………………..……،خانه دار می‌باشم و درحال حاضر توان مالی کافی، برای پرداخت هزینه دادرسی دعوای مطروحه، به مبلغ …….ریال معادل ده میلیون و پانصد هزار تومان را ندارم . لذا، از گواهان زیر که از وضعیت مالی بنده، مطلع هستند، تقاضا دارد مراتب اعسار اینجانب از پرداخت هزینه دادرسی فوق الذکر را گواهی نمایند.
امضاءخواهان اعسار
گواه اول
اینجانب…………فرزند …… به شماره ملی………. ، به آدرس……………………، دوست و آشنای چندین ساله‌ی خانم. با اطلاع کامل ، از وضعیت مالی ایشان، مراتب فوق را گواهی می‌دهم.
امضاء گواه اول
گواه دوم
اینجانب………… به شماره ملی………. به آدرس…………………………..، سال‌هاست، از آشنایان خانم هستم و با اطلاع از وضعیت اقتصادی ایشان،مراتب فوق را گواهی می‌دهم .
امضاء گواه دوم
