به نام خدا
ریاست محترم قوه قضاییه
احتراماً، اینجانب … به شماره ملی … محکوم‌علیه پرونده کلاسه … صادره از دادگاه … درخواست اعمال ماده ۴۷۷قانون آیین دادرسی کیفری را دارم. رأی صادره به شماره … از سوی دادگاه … به‌وضوح خلاف بین شرع بوده و اجرای آن منجر به تضییع حقوق اینجانب خواهد شد. مستندات و دلایل شرعی این امر به پیوست تقدیم می‌گردد. خواهشمند است دستور بررسی و اعاده دادرسی را صادر فرمایید.
با احترام
نام و نام خانوادگی
