باسمه تعالی
ریاست محترم .......................
با سلام ؛
احتراما به استحضار عالی می‌رسانم که اینجانب ......... فرزند ................ به شماره شناسنامه .................. به موجب سند ازدواج شماره ............... تنظیم شده در دفترخانه شماره ................... در تاریخ ........... به زوجیت دائمی‌خوانده محترم آقای .............. در آمده ام و در طول این مدت همواره نسبت به ایشان تمکین داشته و دارم ؛ لکن خوانده محترم علی رغم داشتن استطاعت و تمکن مالی ، از پرداخت هزینه متعارف زندگی اینجانب استنکاف می‌ورزند . لذا به موجب این دادخواست و با استناد به مواد 1206 ، 1106، 1107 و 1111 قانون مدنی ، تقاضای ارجاع امر به کارشناسی رسمی‌دادگستری جهت تعیین میزان نفقه و الزام ایشان به پرداخت نفقه ایام گذشته و آینده را تقاضا دارم .
