ریاست محترم دادگاه خانواده شهرستان
با سلام و عرض ادب
احتراما به استحضار می‌رساند اینجانب ………….( خواهان) طی دادنامه قطعی شماره…………….. صادره از دادگاه خانواده شهرستان……….. محکوم به پرداخت……..عدد سکه بهار ازادی/مبلغ ………..تومان بابت مهریه به نفع (خوانده )خانم ……………. شده ام. حال با توجه به لیست اموال و نیز استشهادیه پیوستی مبنی بر عدم توانایی پرداخت نقد و یکجای مهریه ( محکوم به) به خوانده تقدیم حضور می‌گردد. لذا با تقدیم این دادخواست و استنادا به ماده ۳ قانون نحوه‌ی اجرای محکومیت‌های مالی در مهلت ۳۰ روز از ابلاغ اجرائیه(رونوشت اجرائیه ضم دادخواست تقدیم حضور است) از دادگاه محترم تقاضای صدور حکم اعسار و تقسیط محکوم به مورد استدعا ست.
